利用者登録

*印は必須入力項目です。

はじめに、登録条件をご確認ください。

会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

※ご自宅前での乗降について

ご自宅での乗降をご利用いただくためには1週間～2週間の時間を要します。停留所間の移動は登録後すぐにご利用いただことが可能です。

■基本情報

氏

名

氏（ふりがな）

名（ふりがな）

生年月日
年月日

性別
男女無回答

郵便番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

住所

※登録いただいた後、自宅付近に停留所を設定します。住所を正しく入力頂かないと停留所が設定できません。番地まで正確に記載をお願いします。

自宅電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

携帯電話番号(お持ちの方は記入下さい)

※ハイフンは抜いて入力ください。

Eメールアドレス（※携帯電話推奨）

※登録いただくと受付状況が自動送信され大変便利です。

※choisoko@aisin.co.jpからのメールを受信できるようドメイン設定をお願いします。

■年齢等の条件

障がい者手帳保持
障がい者手帳を持っています。

小中学生以下の会員
小中学生以下の会員です。

（小中学生以下）同意保護者の氏名

ご自宅前への乗り入れ可否
乗り入れできる乗り入れできない

※ご自宅前での乗降ができない場合は、ご連絡の上、近くの乗降場をご案内いたします。

ご質問・伝えておきたいこと（例：乗り降りに時間がかかる　杖をついている　など）

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。